Formulir Pendaftaran Santri Baru Pesantren Yatim Ibnu Taimiyah
Tahun Pembelajaran 2019-2020
No PSB
:
Otomatis
IDENTITAS CALON SANTRI
Nama Calon Santri
:
Cocokkan dengan Akte lahir
NISN
:
Nomor Induk Siswa Nasional
NIK
:
Cocokkan dengan Kartu Keluarga
Tempat Lahir
:
Cocokkan dengan Akte lahir
Tanggal Lahir
:
Contoh Format : 31-12-2005
Cocokkan dengan Akte lahir
Jenis Kelamin
:
....
Laki-laki
Perempuan
Cita-cita
:
....
PNS
TNI/POLRI
Guru/Dosen
Dokter
Politikus
Wiraswasta
Seni/Lukis/Artis/Sejenis
Lainnya
Hoby
:
....
Olah raga
Kesenian
Membaca
Menulis
Traveling
Lainnya
Status
:
....
Yatim
Non Yatim
Memiliki KIP
:
....
Ya
Tidak
No KIP
:
Nomor Kartu Indonesia Pintar
Rencana Tinggal
:
....
Asrama
Non Asrama
Status dalam Keluarga
:
....
Anak Kandung
Lainnya
:
Jika memilih lainnya
Anak ke
:
Dari
:
Bersaudara
ALAMAT CALON SANTRI
Jalan
:
No Rumah
:
Desa/Kelurahan
:
RT
:
RW
:
Kecamatan
:
Kabupaten/Kota
:
Kode Pos
:
KETERANGAN SEKOLAH ASAL
Nama Sekolah
:
Jenjang Sekolah
:
....
SD
MI
SLB
Paket A
SMP
MTs
Paket B
Status Sekolah
:
....
Negeri
Swasta
Kabupaten / Kota Sekolah Asal
:
Jenjang Sekolah Tujuan
:
....
MI
MTs
MA
Kelas Tujuan
:
....
Kelas 7
Kelas 8
Kelas 10
Kelas 11
Jika Santri Pindahan
DATA AYAH KANDUNG CALON SANTRI
Nama Ayah
:
Cocokkan dengan Akte Lahir
Tempat Lahir Ayah
:
Tanggal Lahir Ayah
:
Contoh Format : 31-12-1970
NIK / Nomor KTP Ayah
:
Pekerjaan Ayah
:
Penghasilan Orang Tua
:
....
<= 500.000
500.001 - 1.000.000
1.000.001 - 2.000.000
2.000.001 - 3.000.000
3.000.001 - 5.000.000
> 5.000.000
Penghasilan Ayah + Ibu
Tingkat Pendidikan Ayah
:
....
< SLTP / SEDERAJAT
SMA
D1
D2
D3
D4
S1
S2
S3
Nomor HP / SMS Ayah
:
DATA IBU KANDUNG CALON SANTRI
Nama Ibu
:
Tempat Lahir Ibu
:
Tanggal Lahir Ibu
:
Contoh Format : 31-12-1970
NIK / Nomor KTP Ibu
:
Pekerjaan Ibu
:
Tingkat Pendidikan Ibu
:
....
< SLTP / SEDERAJAT
SMA
D1
D2
D3
D4
S1
S2
S3
Nomor HP / SMS Ibu
:
BERKAS YANG HARUS DIUPLOAD (TYPE FILE PNG, UKURAN DI BAWAH 100 KB)
Surat Kematian Ayah
:
Nama File : Surat_Kematian_Ayah.png
Khusus Yatim / Yatimah
Pas Foto
:
Nama File : Pas_Foto.png
Akte Lahir
:
Nama File : Akte_Lahir.png
Usia maksimal pendaftar yatim 12 tahun / lahir bulan Juni 2006
KTP Ayah
:
Nama File : KTP_Ayah.png
KTP Ibu
:
Nama File : KTP_Ibu.png
KK
:
Nama File : KK.png
NISN
:
Nama File : NISN.png
Nomor Induk Siswa Nasional
Surat Kelakuan Baik
:
Nama File : SKCK.png
KTP Wali
:
Nama File : KTP_Wali.png
Khusus Yatim Piatu
Medical Check Up
:
Nama File : Medical_Check_Up.png
Halaman Depan